KUESIONER
Nama Responden :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
1.
Riwayat penyakit yang
pernah diderita oleh anggota keluarga dalam 3 tahun terakhir.....
a. Diare
b. Penyakit
kulit
c. ISPA
d. DBD
e. Chikungunya
f. Thypus
2.
Keluhan masyarakat
terhadap TPA.....
a. Bau
b. Asap
c. Estetika
(Buruk/jelek)
d. Air
(Tidak besih/tidak sehat)
e. Tanaman
(Terkontaminasi logam berat)
3.
Jenis pengelolaan
sampah yang digunakan di TPA.....
a. Sanitary
landfill
b. Open
dumping
c. Komposting
d. Incenerator
e. Daur
Ulang
4.
Jumlah pengangkutan
sampah setiap hari.....
a. ≤10
kali
b. 11-20
kali
c. 21-30
kali
d. >30
kali
5.
Jumlah sampah yang
diangkut setiap hari.....
a. <1
ton
b. 1
ton
c. >1
ton
6.
Apakah pernah dilakukan
pemeriksaan kualitas air ?
a. Ya
b. Tidak
7.
Jika jawabannya (Ya),
pemeriksaan dilakukan oleh siapa ?
a. Dinas
Kesehatan
b. Puskesmas
c. Atau
yang lainnya (sebutkan).....
8.
Apakah hasilnya
tercemar atau tidak ?
a. Tercemar
b. Tidak
tercemar
9.
Sumber air yang
digunakan warga sekitar TPA untuk kebutuhan sehari-hari.....
a. Parit
b. Sungai
c. SGL
(Sumur gali)
d. Kolam
e. PAH
(Penampungan Air Hujan)
f. PAM/PDAM
10. Apakah
disekitar TPA ada kebun penduduk ?
a. Ada
b. Tidak
ada
11. Jika
jawabannya (Ada), apakah hasil kebun tersebut dimanfaatkan/dikonsumsi ?
a. Tidak
dikonsumsi
b. Dikonsumsi
Sendiri
c. Dijual
LEMBAR
OBSERVASI
NO
|
ITEM
YANG DIOBSERVASI
|
YA
|
TIDAK
|
1
|
Pernah ada
keluhan dari warga
|
||
2
|
Pernah ada
pemeriksaan kualitas air
|
||
3
|
Air
tanah/sumur/kolam tercemar
|
||
4
|
Air
parit/sungai tercemar
|
||
5
|
Tanah
disekitar TPA tercemar logam berat
|
||
6
|
Ada kebun
penduduk disekitar TPA
|
||
7
|
Terjadi
peningkatan kepadatan lalat di lingkungan penduduk sekitar TPA
|
||
8
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar